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社保理赔办理须知

  

工伤保险理赔办理

一、享受工伤保险的条件是什么? 

用人单位为职工正常缴纳了工伤保险即可享受工伤保险。

 

二、哪些伤害可以认定为工伤,哪些伤害不能认定或视同工伤?

(一)从业人员有下列情形之一的,应当认定为工伤:

1、在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;

2、工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

3、在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

4、患职业病的;

5、因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

6、在上下班途中,受到机动车事故伤害的(非本人主要责任);

7、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

(二)从业人员有下列情形之一的,不得认定为工伤或者视同工伤:

1、因犯罪或者违反治安管理伤亡的;

2、醉酒导致伤亡的;

3、自残或者自杀的。

 

三、工伤认定申请的时限有多久?

工伤认定申请时限一般为:24小时内向市医疗保险局工伤生育科电话报告,自事故发生之日起三日内,或由?#24418;?#29983;行政部指定的职业病诊断机构确诊为职业病之日起三十日内,将工伤事故以书面形式分别向市人社局医保科,市医保局工伤生育科(并签字)报告。

 

四、申请工伤认定需要哪些材料?

一)事故伤害者申请工伤需要准备的资料:

1、事故伤害者个人工伤认定申请书(写明事故发生时间、地点、当时所从事的工作、受伤害的原因、伤害部位和伤害程度、救治过程及医疗情况,本人签名,盖手印);

2、医疗机构诊断证明或住院病历(需医院盖章);

3、劳动合同文本的?#20174;?#20214;;

4、两人以?#31995;?#35777;明材料(签字、按手印)原件及身份证?#20174;?#20214;;

5、伤者身份证?#20174;?#20214;,登记像片一张。

 

(二)众益人力需要准备的资料:

1、工伤认定申请报告书二份(向市人社局、市医保局申请,加盖公章);

2、正常申请的填写鄂州市职工工伤(职业病)认定申表》;轻微工伤(伤害程度轻微,达不到伤残等级评定标准,且医疗终结,医疗费用总额在1000元以下的)填写鄂州市职工轻微伤认定申表》

3、用人单位工商营业执照?#20174;?#20214;。

          

五、患有职业病的办理工伤保?#25307;?#35201;增补什么材料?

患有职业病的办理工伤保?#25307;?#35201;增补《职业病诊断鉴定书》原件?#36879;从?#20214;各一份。

 

六、遭遇车祸的办理工伤保?#25307;?#35201;增补什么材料?

(一)公安交通管理等部门出具的《交通事故责任认定书》及事故处理结果或事故证明(驾机动车的驾驶证和行车证)原件?#36879;从?#20214;;

(二)用人单位上下班规定时间证明(如长白班、两班、三班倒);

(三)职工居住地到单位的路线图一份(可在百度地图上直接打印);

(四)医疗机构初次抢救治疗诊断结果原件?#36879;从?#20214;。

 

七、因公发生伤害的办理工伤保?#25307;?#35201;增补什么材料?

(一)由于交通事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门出具的《交通事故责任认定书》及其他有效证明;

(二)因履行工作职责受到暴力伤害的(事故伤害),提交公?#19981;?#20851;或法院的判决书或其他有效证明。

(三)因工外出由工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他有效证明。

(四)发生事故下落不明的,认定因工死亡提交法院宣告死亡的结论。

 

八、人社局收到工伤认定材料后多久做出决定?

鄂州市人社局收到工伤认定材料后三十个工作日做出决定。

 

九、劳动能力鉴定是什么?

员工受到工伤后,将由劳动能力鉴定?#34892;?#25351;定医院鉴定伤害程度,并根据伤害程度给?#28193;?#27531;津贴。

 

十、劳动能力鉴定需要什么材料?

(一) 众益人力告知用工单位和受伤员工工伤认定的结果,同时通知受伤员工来众益人力领取一份《工伤认定决定书》。

(二) 受伤员工提交以下资?#31995;?#37122;州市劳动能力鉴定委员会进行劳动能力鉴定。

1、鄂州市职伤病残劳动能力鉴定表》(“单位意见”栏,填写是否属实,是否同意进行鉴定等,并盖章);

2、《工伤认定决定书》;

3、《职业病诊断书》;

4、工伤后首次就诊的原始病历及诊断证明书;工伤后首次住院的出院小结及诊断证明书?#24739;?#26597;诊断报告单、理化检验报告单、CT片、X光片等诊断资?#31995;母从?#20214;各一份;

5、?#24739;?#23450;人的身份证?#20174;?#20214;一份、登记照片一张。

 

十一、工伤(职业病)人员旧伤复发治疗鉴定需要什么材料?

1、鄂州市伤(职业病)人员旧伤复发治疗鉴定申请表》一份(“受伤治疗经过或职业病史”栏,由申请人详细填写负伤的时间、原因、受害部位、治疗经过、目前伤残情况等;“单位意见”栏,填写是否属实,及具体项目等,并盖章;“诊断意见”栏由工伤职工所在主?#25105;?#38498;填写);

2、《工伤认定决定书》;

3、《职业病诊断书》;

4、工伤后首次就诊的原始病历及诊断证明书;工伤后首次住院的出院小结及诊断证明书;旧伤复发到治疗机构治疗时的诊断证明书、平时就诊、住院病历等资料;理化检验报告单;CT片、X光片等诊断资料;

5、?#24739;?#23450;人的身份证?#20174;?#20214;一份、登记照片一张。

 

十二、工伤产生的费用如何报销?

(一)个人需要提供的材料:

1、工伤医疗门诊病历?#25353;?#26041;或住院病历及费?#20204;?#21333;、医药费用发票或住院原始发票、诊断证明书;

要求:门诊病历和发票日期必须一致。门诊病历必须为原件,书写规范且?#32564;?#31614;字。处方明细条目清晰,能从中获取单个药品价格,处方可用?#20174;?#20214;。

住院发票与费用总清单必须为原件。住院病历必须完整,应包括住院志、出院小结、临时和长期医嘱等全部内容,且必须有医院盖章。

2、工?#21496;?#20260;复发(后续治疗)的,还需提供旧伤复发住(转)院审批表。

(二)众益人力应该准备的材料:

1、《工伤认定决定书》;

2、工?#21496;?#20260;复发(后续治疗)的,还需提供《工伤(职业病)人员旧伤复发鉴定结论通知书》;

3、备案的《工伤事?#26102;?#21578;》。

4、鄂州市工伤保险门诊(住院)待遇表》二份;

5、单位银行帐号(户名、账号、开户行、加盖公章);

6、医疗费用超过5000元,需通过安监局鉴定。

 

十三、工伤保险一次?#28304;?#36935;如何申报?

1、?#28193;?#27531;等级鉴定书》(职工劳动能力鉴定结论书);

2、《工伤认定决定书?#29359;从?#20214;;

3、单位银行帐号(户名、账号、开户行、加盖公章);

4、解除劳动关系协议书(如未解除劳动关系,则不可申报一次性医疗补助金)。

 
十四、如何申报意外险
   1、住院病历、每日清单、住院发?#20445;ǜ从?#20214;医院盖章);
   2、诊断证明(原件);
   3、身份证?#20174;?#20214;及本人银行账号;
   4、身份证原件需扫描;
   5、如果医保局已报销,第二次报销必须交纳医保局开回单。

 

十五、伤残津贴和报销的费用多久才能申报下来?

伤残津贴和报销的费用需要三十个工作日才能申报下来。

 

生育保险理赔办理

 

一、享受生育保险的条件是什么?办理的时限有多久?

用人单位为职工连续缴费满6个月以上时,职工才能享受生育保险待遇。 

生育津贴和护理假津贴需要在产后6个月内办理。

 

二、办理生育保险有哪些待遇?

待遇包括生育医疗费用、计划生育医疗费用、生育津贴(女方)、护理假津贴(男方)等。

 

三、生育津贴和护理假津贴的申报需要提供哪些资料?

一)办理生育津贴由女方到众益人力公司提供如下资料:

1、经医院盖章的住院病历(含住院首页、临时医嘱、长期医嘱、出院小结)

2、住院原始发?#20445;?/span>

3、结婚证、出生证、生育证原件及?#20174;?#20214;,如未办理生育证或生育证不是近两年之内开的以及没有明确说明所生新生儿为几胎时,均需(社区、街办、村委会)任选一地开具的生育情况说明,说明所生小孩属于政策内几胎;

(二)办理生育津贴众益人力公司需要提供如下资料:

1、劳动合同?#20174;?#20214;;

2、职工近三个月工资表或花名册(盖章)

3、单位银行帐号(户名、账号、开户行、加盖公章);

4、填写《鄂州市生育保险待遇申请表》二份。

)办理护理假津贴由男方到众益人力公司提供如下资料:

1、《出生医学证明》的原件?#36879;从?#20214;;

2、生育服务证,如未办理生育证或生育证不是近两年之内开的以及没有明确说明所生新生儿为几胎时,均需(社区、街办、村委会)任选一地开具的生育情况说明,说明所生小孩属于政策内几胎;

3、《结婚证》的原件?#36879;从?#20214;。

)办理护理假津贴众益人力公司需要提供如下资料:

1、填写《鄂州市生育保险待遇申请表》二份;

2、单位银行帐号(户名、账号、开户行、加盖公章)。

 

四、办理女职工流产津贴需要提供哪些资料?

(一)《鄂州市生育保险待遇申请表》二份;

(二)门诊病历及诊断证明或住院病历;

 (三)门诊或住院原始发?#20445;?/span>

(四)单位银行帐号(户名、账号、开户行、加盖公章)。

 

五、做计划生育节育手术需要提供哪些资料?

(一)《鄂州市生育保险待遇申请表》二份;

(二)医药费用原始发票、门诊病历、诊断证明;

(三)单位银行帐号(户名、账号、开户行、加盖公章)。

 

六、生育保险有哪些待遇?怎么领取?

    待遇类别及标准:

(一)女职工生育保险待遇类别及标准

1、女职工生育津贴?#21495;?#32844;工正常生育的,按其上年度月平均缴费工资的3个月计发;晚育的(年满24周岁),在正常生育的基础?#26174;?#21152;1个月;难产、多胞胎生育的,在正常生育的基础?#26174;?#21152;0.5个月;

2、女职工生育医药费用?#21495;?#32844;工因生育发生的所有医药费用,按不高于3000元的标准补偿;

3、女职工流产费用?#21495;?#32844;工怀孕28周以上引产或者足月死产的,按不超过1000元的标准补偿,津贴按其上年度月平均缴费工资的3个月;12周以上28周(含)以下引产的,按不超过500元的标准补偿,津贴按其上年度月平均缴费工资的1.5个月计发;三个月(含)以下流产的,按不超过300元的标准补偿;

4、女职工节育费用?#21495;?#32844;工采取上?#26041;?#32946;措施的,按不超过300元的标准补偿;进行结扎手术的,按不超过1000元的标准补偿,津贴按其上年度月平均缴费工资的1个月计发;

5、对同时参加职工基本医疗保险和生育保险的女职工,因生育引起并发症所发生的医药费用,由基本医疗保险基金按有关规定支付。

6、以?#31995;?、4项待遇每名参保职工只能享受一次。

(二)男职工生育保险待遇类别及标准

参?#30001;?#32946;保险的男职工,其配偶未参?#30001;?#32946;保险的,其生育保险待遇按其上年度月平均缴费工资0.5个月的标准给予男职工一次性经济补偿。

 (三)参?#30001;?#32946;保险的职工,其医药费用?#23548;?#21457;生额低于补偿标准的,按?#23548;?#21457;生额支付。

生育津贴和护理假津贴由用人单位领取。

 

失?#24403;?#38505;理赔办理

 

一、享受失?#24403;?#38505;的条件是什么?办理的时限有多久?

用人单位及个人已按规定缴纳失?#24403;?#38505;费满一年,非因参保人自愿中断就业,已到市就业局办理了失业登记,并有求职要求的,可以到市就业局办理失?#24403;?#38505;金领取?#20013;?#25353;月领取失?#24403;?#38505;金。

失业人员在失业14日内办理失?#24403;?#38505;相关?#20013;?/span>

 

二、办理失?#24403;?#38505;金申领需要准备哪些材料?

(一) 劳动合同文本的原件;

(二)《湖北省职工失?#24403;?#38505;手册》(2013年1月以后后缴纳失?#24403;?#38505;不需要失?#24403;?#38505;手册);

(三)《解除终止劳动关系协议书》的原件;

(四)《失?#24403;?#38505;人员申报表》一份。

 

三、经办机构审核内容有哪些?

失?#24403;?#38505;经办机构按规定审核其缴费情况、失业原因,确认缴费年限和享受失?#24403;?#38505;期限等,并在相关表格上填写、盖章,将相关表格交给失业人员。

 

四、经办机构审核需要多长时间才能审批下来?

失?#24403;?#38505;经办机构按规定审核需要三十个工作日才能审批下来。

 

五、失业人员如何申领失?#24403;?#38505;金?

(一) 失业人员被失?#24403;?#38505;机构确认符合享受失?#24403;?#24453;遇资格后,持本人身份证、1寸照片2张,在终止或解除劳动关系之日起60日内到失?#24403;?#38505;经办机构办理失业登记,领取相关表格。无正当理由,逾期不办的,不予办理失业登记。

(二) 失业人员持失?#24403;?#38505;经办机构给予的《失业人员登记表》到市就业培训?#34892;?#21442;加就业培训,取得培?#21040;?#19994;证、技能等级证后,到市职介?#34892;?#21171;动力市场办理求职登记,办理培训、求职登记?#20013;?#21518;,到失保机构办理申领失?#24403;?#38505;金?#20013;?/span>

(三) 失业人员符合以上条件的,应填写《失?#24403;?#38505;金申领表》办理《失业证》,本人持《失业证》及失?#24403;?#38505;经办机构出具的领取失?#24403;?#38505;金单证,凭单证每月10-15日到指定的银行领取当月的失?#24403;?#38505;金。

 

六、失?#24403;?#38505;金怎样计发?

 失?#24403;?#38505;金计发标准为本市最低工资标准的70%。缴费时间满一年不足五年,最多可领12个月;满5年不足10年,最多可领18个月;满10年及以上,最多可领24个月失?#24403;?#38505;金。但最多不得超过24个月。

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